【關(guān)鍵詞】  經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

　　經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是近年來(lái)開(kāi)展的脊柱微創(chuàng)術(shù)，主要用于治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折及椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體血管瘤，以達(dá)到治療疾病或改善臨床癥狀目的［１～３］。隨著該技術(shù)在臨床上的不斷推廣，其并發(fā)癥也時(shí)而發(fā)現(xiàn)，并引起學(xué)術(shù)界重視。本科自2005年10月至2008年 2月使用以色列DISC-O-TECH公司生產(chǎn)的Sky膨脹式椎體成形器，治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折 122例(176個(gè)椎體)，發(fā)生并發(fā)癥38例。現(xiàn)將并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料 

　　122例中男53例，女69例；年齡53～89歲，平均77歲。所有病例均經(jīng)X線攝片、CT、MRI檢查，證實(shí)為新鮮椎體骨折。其中X線攝片、CT為常規(guī)檢查項(xiàng)目，CT檢查椎體前后壁有無(wú)破損，如有椎體后壁破損則為手術(shù)禁忌證。38例并發(fā)癥中單純聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA 骨水泥)滲漏未產(chǎn)生癥狀31例、出現(xiàn)骨水泥肺栓塞1例、椎體側(cè)壁骨折合并骨水泥滲漏1例、術(shù)中產(chǎn)生神經(jīng)根激惹癥狀1例、術(shù)中進(jìn)針椎體后側(cè)壁穿刺誤傷硬脊膜產(chǎn)生腦脊液漏2例、椎體定位錯(cuò)誤2例。

　　1.2  手術(shù)方法 

　　患者均取俯臥位，麻醉選取全麻或局麻。 在C臂機(jī)熒光屏引導(dǎo)下定位病椎，經(jīng)皮穿刺進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)通常位于椎弓根體表投影外側(cè)約1～1.5cm處，穿透皮膚后抵達(dá)椎弓根外側(cè)，穿刺針與體表矢狀切線保持15～20°夾角進(jìn)入，通過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體，將Jamshidi穿刺針插入椎體約2mm，取出內(nèi)芯，插入一根1.2～1.4mm克氏針至椎體前側(cè)壁20%處, 克氏針盡可能平行骨折部終板，套入手術(shù)套管。經(jīng)手術(shù)套管和克氏針，將鉆頭鐘擺式旋入椎體內(nèi)，取出鉆頭和克氏針。確定椎體通道滿足Sky成形器膨脹后的長(zhǎng)度要求。插入膨脹式椎體成形器，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)操作把手，從遠(yuǎn)端第一段逐段膨脹成形器，當(dāng)成形器膨脹完成后，逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)操作把手，成形器即可回縮至原始管狀結(jié)構(gòu)和直徑，拔出膨脹式椎體成形器。往椎體空腔內(nèi)低壓注入牙膏狀骨水泥2.5～5ml，拔除Sky成形器。操作均在C臂機(jī)監(jiān)護(hù)下完成。

　　2  結(jié)果

    出現(xiàn)骨水泥外溢33例，23例分別通過(guò)椎體破裂口和椎旁靜脈滲漏至椎體前緣、側(cè)方。5例通過(guò)破裂終板外溢至椎間盤(pán);但均未產(chǎn)生臨床癥狀。出現(xiàn)1例骨水泥肺栓塞，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸障礙、低氧血癥，胸片上可見(jiàn)多量細(xì)小骨水泥栓子 ，經(jīng)吸氧、抗凝、擴(kuò)血管、激素治療后癥狀緩解。3例由于膨脹器過(guò)于靠近終板，膨脹后造成椎體終板骨折，注射骨水泥后骨水泥滲漏至椎間盤(pán)，但無(wú)臨床癥狀發(fā)生。1例T12骨折，膨脹器過(guò)于靠近椎體側(cè)壁，膨脹擴(kuò)張后引起椎體側(cè)壁骨折，骨水泥從破裂側(cè)壁溢出 ，壓迫T12神經(jīng)引起胸壁放射性疼痛，經(jīng)口服非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛及消腫脫水藥物，1周后緩解。在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)1例神經(jīng)根刺激癥狀，在對(duì)L1骨折患者行手術(shù)時(shí)，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓時(shí)手感有阻力，前方似有軟組織阻擋，患者訴大腿前側(cè)放射痛。考慮擴(kuò)髓器觸及神經(jīng)根，即退出，改對(duì)側(cè)穿刺手術(shù),術(shù)后患者無(wú)神經(jīng)癥狀。2例誤傷硬脊膜表現(xiàn)為穿刺后拔除導(dǎo)針時(shí)，有淡血性澄清液體伴隨導(dǎo)針流出，考慮為腦脊液漏，患者無(wú)神經(jīng)癥狀，即刻停止而改對(duì)側(cè)穿刺手術(shù)，術(shù)后患者均無(wú)神經(jīng)癥狀。椎體定位錯(cuò)誤2例，1例為L(zhǎng)3骨折誤對(duì)L2骨折進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤，第2次手術(shù)后患者痊愈。1例為T(mén)12骨折誤對(duì)L1手術(shù)，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)后即對(duì)L1行椎體成形術(shù)。

　　3  討論

　　3.1  術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 

　　(1)骨水泥滲漏：Sky經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)的并發(fā)癥，主要是骨水泥滲漏，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在30%～70%［１］，但其中多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀。本組病例骨水泥滲漏的發(fā)生率為21.6%，產(chǎn)生臨床癥狀有2例，發(fā)生率為1.1%。當(dāng)骨水泥注入椎體內(nèi)時(shí)，骨水泥可通過(guò)多種路徑滲漏到椎體外：①通過(guò)椎體靜脈系統(tǒng)滲漏至椎旁靜脈叢，多數(shù)無(wú)臨床癥狀。骨水泥在過(guò)于稀薄的狀態(tài)下注入椎體，可通過(guò)靜脈交通側(cè)支進(jìn)入椎旁靜脈叢，腰升靜脈，甚至可經(jīng)腔靜脈回流入右心，最后潴留在肺動(dòng)脈內(nèi)造成肺栓塞，為較嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床癥狀表現(xiàn)為 術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性氣促、呼吸困難、低氧血癥,拍胸片顯示肺內(nèi)廣泛骨水泥栓子。經(jīng)過(guò)吸氧、抗凝、擴(kuò)血管、激素治療后癥狀可緩解。②骨水泥通過(guò)破裂之椎體邊緣流至椎體外、椎管內(nèi)，或通過(guò)破裂終板進(jìn)入椎間盤(pán)。可產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。(2)穿刺誤傷神經(jīng)根及硬脊膜：神經(jīng)根誤傷及硬脊膜與穿刺角度與穿刺位置有關(guān)，當(dāng)穿刺針位于椎弓根上下緣時(shí)容易穿破椎弓根誤傷神經(jīng)根。穿刺時(shí)需要注意穿刺針在椎弓根位置及與矢狀面夾角。穿刺針應(yīng)位于椎弓根中央，一般穿刺針與矢狀面夾角應(yīng)在15～20°∠［２～3］。過(guò)大則容易穿透椎弓根內(nèi)壁進(jìn)入椎管，過(guò)小則穿破椎體外側(cè)壁并造成骨水泥分布偏于一側(cè),造成充盈不佳 ，影響手術(shù)效果。(3)膨脹器位置：位置不當(dāng)造成椎體側(cè)壁骨折及椎體終板骨折，由于sky椎體膨脹器以其特定的膨脹直徑膨脹，膨脹后的形態(tài)是固定的，擴(kuò)張前位置若過(guò)于靠近椎體終板或側(cè)壁，則擴(kuò)張時(shí)可能撐破椎體的側(cè)壁或終板，造成新的椎體骨折，在注射骨水泥后會(huì)發(fā)生滲漏［４］。

　　3.2  并發(fā)癥的預(yù)防措施 

　　作者認(rèn)為：(１)為避免神經(jīng)根與脊髓損傷，穿刺針與矢狀面夾角應(yīng)在15～25°∠之間, 穿刺針盡量位于椎弓根中央；(2）手術(shù)宜在局麻下進(jìn)行，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)神經(jīng)阻壓癥狀能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可改變穿刺角度或另尋穿刺點(diǎn)；(3）骨水泥應(yīng)在拉絲期注入。當(dāng)骨水泥處于稀薄期注入，尚處于液態(tài)流動(dòng)的骨水泥易通過(guò)椎體內(nèi)外靜脈叢交通支進(jìn)入椎體外靜脈叢，可造成椎體外靜脈栓塞，甚至進(jìn)入肺動(dòng)脈造成肺栓塞。本組發(fā)生1例肺栓塞即在骨水泥尚處于稀薄期加壓造成。拉絲期骨水泥較為粘稠，而且注入時(shí)應(yīng)緩慢，壓力小，骨水泥不易進(jìn)入椎體內(nèi)靜脈；(4）對(duì)于椎體后壁不完整的病例，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。如為椎體前壁破裂，則需先注入少量骨水泥先填補(bǔ)裂口，然后再注入余下骨水泥填滿空腔；(5）不要太注重骨水泥的注入劑量，注入劑量越大，發(fā)生滲漏可能越大；(6）注入過(guò)程中一定要在C臂機(jī)X線熒屏檢測(cè)下嚴(yán)密進(jìn)行，一旦發(fā)生骨水泥泄漏，即停止操作；(7）手術(shù)椎體在術(shù)前術(shù)中要反復(fù)X線熒屏檢察定位，防止偏位錯(cuò)誤；(8）椎體膨脹器應(yīng)盡量位于椎體中央，需在正側(cè)位確認(rèn)，不可過(guò)于貼近終板或椎體邊緣。

　　3.3  并發(fā)癥的治療 

　　由于大多數(shù)并發(fā)癥未產(chǎn)生臨床癥狀，因此并不需要處理。對(duì)于骨水泥肺栓塞患者，治療方法為吸氧、抗凝、擴(kuò)血管、激素等綜合治療，抗凝治療是為了防止骨水泥肺動(dòng)脈栓塞后栓塞進(jìn)一步擴(kuò)大，擴(kuò)血管治療是擴(kuò)張肺動(dòng)脈，改善肺循環(huán)，糾正低氧血癥，糖皮質(zhì)激素可穩(wěn)定細(xì)胞微粒體膜與血小板膜，降低毛細(xì)血管的的通透性，減輕肺水腫，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，提高肺泡內(nèi)氧的彌散率。經(jīng)治療數(shù)天后臨床癥狀可逐步緩解。但也有嚴(yán)重肺栓塞致死的報(bào)道，Stricker報(bào)道1例PVP術(shù)中發(fā)生的肺栓塞致死病例［５］。骨水泥滲漏壓迫神經(jīng)根，服用消炎鎮(zhèn)痛藥物及脫水消腫藥物治療后觀察能緩解，倘若不能緩解，則需要手術(shù)解除壓迫。

【參考文獻(xiàn)】
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　　4 葉曉健，袁文，主編. 脊柱外科聚焦.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.137.

　　5 Stricker K,Orler R,Yen K,et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of ploymethymetharcylate during vertebroplasty.Anest Analg,2004,98(4):1184.